Jogja Heritage Track

DETAIL RUTE

RUTE COMING SOON

RUTE PERJALANAN:

Silahkan pilih tanggal keberangkatan untuk melihat rute

DATA DIRI & JADWAL

Pilih Tanggal Keberangkatan

Nama Lengkap Jenis Kelamin No. WhatsApp Tanggal Lahir Instansi Kota / Kabupaten Asal Alamat Lengkap (Domisili)

FORMULIR SELF ASSESSMENT KESEHATAN

Mohon isi data kesehatan dengan sebenar-benarnya demi keselamatan Anda selama bersepeda.

Kontak Darurat (Nama & No.HP)

Golongan Darah

Riwayat Kesehatan (Ya / Tidak)

Apakah Anda memiliki riwayat penyakit jantung atau sering merasa nyeri dada saat beraktivitas fisik?

Tidak

Apakah Anda memiliki riwayat penyakit lambung/maag kronis yang sering kambuh jika terlambat makan?

Tidak

Apakah Anda memiliki riwayat penyakit epilepsi atau kejang?

Tidak

Apakah Anda memiliki riwayat tekanan darah tinggi (hipertensi) yang tidak terkontrol?

Tidak

Apakah Anda memiliki masalah pada persendian (lutut, pergelangan kaki, atau punggung) yang bisa diperberat oleh aktivitas bersepeda?

Tidak

Apakah Anda memiliki riwayat cedera tulang belakang (HNP) atau saraf terjepit?

Tidak

Apakah Anda memiliki riwayat asma atau sesak napas yang sering kambuh saat kelelahan?

Tidak

Apakah Anda memiliki riwayat diabetes atau sering mengalami pusing/pingsan secara tiba-tiba?

Tidak

Apakah Anda sering mengalami vertigo atau gangguan keseimbangan saat terpapar panas matahari?

Tidak

Apakah Anda memiliki riwayat anemia (kurang darah) yang membuat Anda mudah lemas atau pingsan?

Tidak

Alergi berat (makanan, obat, sengatan serangga):

Masa pemulihan pasca operasi atau cedera serius dalam 6 bulan terakhir?

Tidak

Sedang mengonsumsi obat-obatan rutin berdasarkan resep dokter?

Tidak

Dapat membawa obat-obatan pribadi saat kegiatan berlangsung?

Tidak

Bagi pendaftar wanita: Apakah Anda sedang dalam kondisi hamil?

Tidak

Bagi pendaftar wanita: Apakah Anda sedang dalam kondisi haid?

Tidak

Kesiapan Fisik dan Pengalaman

Frekuensi Olahraga (satu bulan terakhir):

Jarang (1-2 kali sebulan)

Sedang (1-2 kali seminggu)

Rutin (3 kali atau lebih seminggu)

Kemampuan Bersepeda (jarak terjauh):

< 5 km

5 - 15 km

> 15 km

Kondisi Saat Ini: Cukup sehat secara fisik & mental untuk menempuh rute bersepeda?

Tidak

Saya menyatakan informasi ini benar. Saya memahami JHC melibatkan fisik berat & bertanggung jawab atas kesehatan sendiri.

Pendaftaran Anda Berhasil!

DETAIL RUTE

DATA DIRI & JADWAL

FORMULIR SELF ASSESSMENT KESEHATAN